Klachtenformulier

Informatie

Klachtenformulier voor de patiënt

- graag helemaal invullen -

Pas als u uw klacht schriftelijk meldt, mogen wij deze als officiële klacht in behandeling nemen.

Formulier

Voor wie wil je een klacht doorgeven?

Voor mezelf Voor iemand anders

Patiënt gegevens

Relatie tot patiënt

Geslacht patiënt Man Vrouw

Initialen patiënt

Tussenvoegsel patiënt

Achternaam patiënt

Geboortedatum patiënt

Telefoonnummer patiënt

E-mail patiënt

Jouw gegevens

Aanhef Dhr. Mevr.

Geslacht Man Vrouw

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mailadres ^*

Telefoonnummer

De klacht

Wanneer heeft dit plaatsgevonden

Onderwerp

Type klacht

Omschrijving klacht

Had het voorval voorkomen kunnen worden? Nee Ja

Ik geef toestemming om mijn dossier in te zien voor deze klacht

(*) Verplichte velden.

Powered by Corpio - 2026 | Privacy Policy