Klachtenformulier

Informatie

Klachtenformulier voor de patiënt

- graag helemaal invullen -

Pas als u uw klacht schriftelijk meldt, mogen wij deze als officiële klacht in behandeling nemen.

Formulier

Uw gegevens

Aanhef Dhr. Mevr.

Geslacht Man Vrouw

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mailadres ^*

Telefoonnummer

Klacht namens iemand anders

Dient u de klacht in namens iemand anders?

Vul hier ‘ja’ in als u de klacht voor iemand anders indient. Dit kan voorkomen als de persoon waarvoor u de klacht indient hier zelf niet toe in staat is.

Nee Ja

Relatie melder tot patiënt

Geslacht patiënt Man Vrouw

Initialen patiënt

Tussenvoegsel patiënt

Achternaam patiënt

Geboortedatum patiënt

Telefoonnummer patiënt

E-mail patiënt

Beschrijving klacht

Wanneer heeft dit plaatsgevonden

Onderwerp

Type klacht

Omschrijving klacht

Had het voorval voorkomen kunnen worden? Nee Ja

Ik geef toestemming om mijn dossier in te zien voor deze klacht

(*) Verplichte velden.

Wachtwoord vergeten?

Corpio.nl | Netbasics B.V.

Heb je al een Corpio account?

Ja, inloggen

Klik hier om verder te gaan

Inloggen

Account aanmaken

Controleer eerst je persoonlijke e-mailadres om verder te gaan

Terug

Het lijkt er op dat we je al kennen.

Er is een email verzonden naar het opgegeven emailadres om je wachtwoord in te kunnen stellen en gebruik te maken van Corpio.

Je hebt nog geen account bij Corpio.

Maak een account aan om verder te gaan.

Account aanmaken